Iscrizione Laboratori APS MODULO DI ISCRIZIONE LABORATORIO Il/La sottoscritto/a nato a il residente in prov. via/piazza Telefono di casa cellulare Altri recapiti telefonici utili In qualità di GENITORE/TUTORE LEGALE CHIEDE DI ISCRIVERE Nome e cognome del minore Codice Fiscale Nato/a a il Al laboratorio organizzato dalla “ASD-APS Progetto Danza D.E.F.” DICHIARA Che il minore: • risulta essere in stato di buona salute ed è in grado di svolgere le attività proposte del Laboratorio (attività ricreative e manuali, giochi all’aperto etc.) • non proviene da ambiente interessato da malattie infettive e non ha patologie in atto; • ha particolari allergie/intolleranze _________________________________________________________________________________________________ • Altre informazioni necessarie che il genitore, o chi ne fa le veci, ritiene utile fornire al responsabile per il benessere del bambino iscritto al laboratorio o che richiedano agli assistenti di adottare particolari precauzioni (allegare eventuali note a cura del medico curante): ___________________________________________________________________________________________ • dichiara inoltre che quanto sopra corrisponde al vero e solleva l’ASD-APS Progetto Danza D.E.F. da responsabilità derivanti da problematiche di salute conosciute, ma non dichiarate nel presente modulo; • di autorizzare all’accompagnamento/ritiro del/la bambino/a le seguenti persone: NOME E COGNOME e a tal scopo allega fotocopia del proprio documento in corso di validità e fotocopia del documento di identità del delegato. AUTORIZZA • al trattamento dei dati personali qui contenuti per fini istituzionali, raccolti e trattati nelle forme previste ai sensi per gli effetti del D. Lgs. n. 196/2003 sulla Privacy nel testo vigente; • all’effettuazione, da parte degli operatori della Associazione, di eventuali riprese video e fotografiche delle attività svolte presso il Servizio ed al relativo utilizzo delle stesse per finalità istituzionali; SI IMPEGNA a versare con pagamento anticipato a mezzo bonifico bancario a: ASD-APS PROGETTO DANZA D.E.F IBAN: IT 42 O 02008 02435 000103284650 Indicando nella causale il laboratorio prenotato ed il nome e cognome dell'associato. L’importo di • euro 18 se prima affiliazione • euro 15 se già associato come quota di partecipazione al laboratorio. L'USO DELLA MASCHERINA SARÀ’ OBBLIGATORIO NEGLI AMBIENTI AL CHIUSO, SECONDO QUANTO PREVISTO DALLA NORMATIVA VIGENTE. I presenti dati saranno utilizzati unicamente all’interno della Associazione e non verranno diffusi in alcun modo. Autorizzo pertanto il trattamento dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia dei dati personali” e dell’ art. 13 del GDPR (Regolamento UE 2016/679). DATA FIRMA leggibile AUTODICHIARAZIONE A.S.D. - A.P.S. Progetto Danza D.E.F. Sede legale ed amministrativa Via Agucchi, 255 – 40131 Bologna (BO) - C. Fiscale 91368510375 / P.IVA 03385031202 PRELIMINARE ALL’AMMISSIONE ALLE ATTIVITA’ (da compilare da parte di tutti coloro che entrano nella sede dell’ASD Progetto Danza D.E.F.) Il/La sottoscritto/a nato/a a il e residente a in via indirizzo e-mail consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della struttura sportiva ed alla pratica di attività sportive agonistiche (art. 46 D.P.R. n. 445/2000), in qualità di (barrare la scelta): atleta/associatooperatore (tutti coloro che non sono atleti) DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ QUANTO SEGUE per me stessoper il minore di cui detengo la podestà genitoriale Cognome e nome Minore il C.F. Minore 1) Di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo alCovid-19 2) Di non avere avuto, nei precedenti 14 giorni, alcuno dei seguenti sintomi: - Febbre maggiore di 37.5 °C - Astenia (facile stancabilità) - Disturbi dell’olfatto e del gusto - Tosse secca - Difficoltà respiratoria 3) Di aver preso visione delle indicazioni di sicurezza comunicate dall’ASD Progetto Danza D.E.F. Solo per gli atleti: 4) Di essere in possesso di idonea certificazione agonistica/non agonistica in corso di validità sulla base delle vigenti norme federali sanitarie; 5) Di essere stato autorizzato a riprendere gli allenamenti dal medico curante secondo il protocollo elaborato dalla FMSI-Federazione Medico Sportiva Italiana per atleti che avessero sofferto di malattia da SARS-CoV2. DICHIARA INOLTRE - Di comunicare immediatamente all’operatore o al Responsabile, la modifica avvenuta rispetto alle condizioni sopra dichiarate DATA FIRMA (dell'associato/tesserato se maggiorenne) NOTE 1.In caso di minori la dichiarazione deve essere compilata e sottoscritta dal tutore. 2.Le informazioni di cui sopra saranno trattate in conformità al regolamento UE n°2016/679 (regolamento generale sulla protezione dei dati personali) per le finalità e le modalità di cui all'informativa resa ai sensi dell'art.13 del predetto Regolamento. 3.Il sottoscrittore si impegna a comunicare prontamente ogni qualunque variazione del quadro clinico al medico referente deve sospendere immediatamente le attività.
