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Autodichiarazione

    A.S.D. - A.P.S. Progetto Danza D.E.F.
    Sede legale ed amministrativa Via Agucchi, 255 – 40131 Bologna (BO) - C. Fiscale 91368510375 / P.IVA 03385031202

    PRELIMINARE ALL’AMMISSIONE ALLE ATTIVITA’
    (da compilare da parte di tutti coloro che entrano nella sede dell’ASD Progetto Danza D.E.F.)

    Il/La sottoscritto/a

    nato/a a

    il

    e residente a

    in via

    indirizzo e-mail

    consapevole delle conseguenze civili e penali di una falsa dichiarazione, anche in relazione al rischio di contagio all’interno della struttura sportiva ed alla pratica di attività sportive agonistiche (art. 46 D.P.R. n. 445/2000), in qualità di (barrare la scelta):

    atleta/associatooperatore (tutti coloro che non sono atleti)

    DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’ QUANTO SEGUE

    per me stessoper il minore di cui detengo la podestà genitoriale
    Cognome e nome Minore

    il

    C.F. Minore

    1) Di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere risultato positivo alCovid-19
    2) Di non avere avuto, nei precedenti 14 giorni, alcuno dei seguenti sintomi:
    - Febbre maggiore di 37.5 °C
    - Astenia (facile stancabilità)
    - Disturbi dell’olfatto e del gusto
    - Tosse secca
    - Difficoltà respiratoria
    3) Di aver preso visione delle indicazioni di sicurezza comunicate dall’ASD Progetto Danza D.E.F.
    Solo per gli atleti:
    4) Di essere in possesso di idonea certificazione agonistica/non agonistica in corso di validità sullabase delle vigenti norme federali sanitarie;
    5) Di essere stato autorizzato a riprendere gli allenamenti dal medico curante secondo il protocolloelaborato dalla FMSI-Federazione Medico Sportiva Italiana per atleti che avessero sofferto di malattia da SARS-CoV2.

    DICHIARA INOLTRE

    - Di comunicare immediatamente all’operatore o al Responsabile, la modifica avvenuta rispetto allecondizioni sopra dichiarate

    DATA

    FIRMA (dell'associato/tesserato se maggiorenne)

    NOME E COGNOME TUTORE MINORE

    FIRMA (del tutore se l'associato/tesserato è minorenne)

    NOTE
    1.In caso di minori la dichiarazione deve essere compilata e sottoscritta dal tutore.
    2.Le informazioni di cui sopra saranno trattate in conformità al regolamento UE n°2016/679 (regolamento generale sulla protezione dei dati personali) per le finalità e le modalità di cui all'informativa resa ai sensi dell'art.13 del predetto Regolamento.
    3.Il sottoscrittore si impegna a comunicare prontamente ogni qualunque variazione del quadro clinico al medico referentee deve sospendere immediatamente le attività.